БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ

Витебский районный исполнительный комитет

____________ (наименование уполномоченного органа, в который подается заявление)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество /если таковое имеется/)

_____________________________________________

зарегистрированного по адресу: _________________

_____________________________________________

проживающего по адресу (если отличается): ______

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу изменить договор найма жилого помещения государственного жилищного фонда, оформленного на мое имя, по адресу: _______________________________________________________________________

в связи (нужное указать ):

с рождением ребенка	с заключением брака

с изменением фамилии (других данных)	с выбытием члена семьи

с утратой права владения

иное ________________________________________________________________

и внести следующие изменения: ___________________________________________ _______________________________________________________________________

(добавить/исключить, указать ФИО, иное указать)

_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

« ___ » ________________ 20__г.	_______________

(подпись)

Уполномоченное лицо
(подпись)	(фамилия,
____________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

________________
(дата)

Результат рассмотрения настоящего заявления:	направить посредством почтовой связи заберу лично

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Витебский районный исполнительный комитет

____________ (наименование уполномоченного органа, в который подается заявление)

Ивановой Марины Владимировны

(фамилия, имя, отчество /если таковое имеется/)

зарегистрированного по адресу: Витебский район,

д. Мишутки, ул. Спортивная, д. 4, кв. 67

проживающего по адресу (если отличается): ______

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу изменить договор найма жилого помещения государственного жилищного фонда, оформленного на мое имя, по адресу: Витебский район, д. Мишутки, ул. Спортивнрая, д. 4, кв. 67

в связи (нужное указать ):

с рождением ребенка	с заключением брака

с изменением фамилии (других данных)	с выбытием члена семьи

с утратой права владения

иное ________________________________________________________________

и внести следующие изменения: добавить супруга Иванова Владислава Максимовича

(добавить/исключить, указать ФИО, иное указать)

_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: свидетельство о заключении брака.

« ___ » ________________ 20__г.	_______________

(подпись)

Уполномоченное лицо
(подпись)	(фамилия,
____________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

________________
(дата)

Результат рассмотрения настоящего заявления:	направить посредством почтовой связи заберу лично